Παρασκευή, 09 Ιουνίου 2006 03:00

Θεραπεία με Ραδιονουκλίδια (Μέρος Δεύτερον)

Επιμέλεια: Σπύρος Παπαγεωργίου - Λεωνίδας Κοκοβές

Η παρασκευή και η χρήση ραδιοφαρμάκων για την αντιμετώπιση του πόνου που προέρχεται από οστικές μεταστάσεις παρουσιάζει τα τελευταία χρόνια σημαντική ανάπτυξη και είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική στη βελτίωση της ποιότητας ζωής του ασθενή. Τα ραδιοφάρμακα αυτά εμφανίζουν ανακουφιστική δράση που μπορεί να διαρκέσει για αρκετούς μήνες και σε επανεμφάνιση του πόνου η θεραπεία μπορεί να επαναληφθεί.

Τα χρησιμοποιούμενα ραδιοφάρμακα παρουσιάζουν μεταβολισμό ανάλογο προς του ασβεστίου ή διφωσφoνικών συμπλόκων και έτσι επιτυγχάνεται η εκλεκτική τους συγκέντρωση στις οστικές μεταστάσεις. Η θεραπευτική δράση οφείλεται στο γεγονός ότι τα χρησιμοποιούμενα ραδιοϊσότοπα εκπέμπουν β ακτινοβολία, που η διαδρομή τους στους ιστούς είναι μερικά mm, και έτσι όλη η ενέργεια απορροφάται στις περιοχές όπου συγκεντρώνεται το ραδιοφάρμακο. Ορισμένα από τα ραδιοϊσότοπα που χρησιμοποιούνται εκπέμπουν και γ ακτινοβολία που είναι χρήσιμη για την απεικονιστική μελέτη πρόσληψης. Τα επίπεδα και η διεισδυτικότητα της γ – ακτινοβολίας είναι πάντως μικρά και δεν απαιτούν την παραμονή των ασθενών σε θωρακισμένους θαλάμους.

 

Το κύριο πρόβλημα που προκύπτει από τη χρήση των ραδιοφαρμάκων αυτών οφείλεται στην απέκκριση τους στα ούρα του ασθενή, γεγονός που είναι πιθανό να οδηγήσει σε ραδιομόλυνση χώρων και ρουχισμού καθώς και ατόμων που παρέχουν φροντίδα στον ασθενή.

Συνοπτικά παρουσιάζονται τα Sr-89 και Re-186 HEDP

Α. Sr-89

Το Sr – 89 διασπάται σε σταθερό Υ-89 με εκπομπή β ακτινοβολίας μέγιστης ενέργειας Εβ, max= 1,46ΜeV και γ ακτινοβολίας αλλά σε αμελητέα ποσότητα. Η εμβέλεια των β σωματιδίων στα μαλακά μόρια των ιστών είναι 6-7mm και στα οστά 3.2 – 3.5mm. Στον αέρα η εμβέλειά τους είναι 5.4m περίπου ενώ 6mm perspex είναι ικανά για να τα αποκόψουν πλήρως.

Ο φυσικός χρόνος υποδιπλασιασμού είναι 50.5 ημέρες.

Χορηγούνται ενδοφλέβια 150 MBq (~ 4mCi) σε φυσιολογικού βάρους ασθενείς (~70kg) ενώ σε διαφορετική περίπτωση η χορηγούμενη δόση είναι 2MBq/kg ασθενούς ελεύθερου λίπους.

Το Sr-89 χρησιμοποιείται για ανακούφιση πόνου σε ασθενείς με οστικές μεταστάσεις κυρίως από καρκίνο του προστάτη.

Συμπεριφέρεται in vivo όπως το Ca και συγκεντρώνεται στα οστά ιδιαίτερα σε περιοχές που εμφανίζουν αυξημένο ρυθμό ανταλλαγής όπως είναι οι μεταστάσεις οστεοβλαστικού τύπου. Παρόλο που ο βιολογικός χρόνος υποδιπλασιασμού στα φυσιολογικά οστά είναι Τn, b=14 ημέρες, στις μεταστάσεις μπορεί να υπερβεί τις 50 ημέρες. Λόγω του γεγονότος αυτού η απορροφούμενη δόση στο μυελό των οστών είναι το 1/10 της δόσης στις μεταστατικές εστίες. Το ποσοστό κατακράτησης του Sr-89 τρεις μήνες μετά τη χορήγηση ποικίλει από 10% -90% περίπου και εξαρτάται από την εξάπλωση της νόσου.

Το Sr-89 που δεν καθηλώνεται στο σκελετό, αποβάλλεται κατά 90% από τα ούρα και 10% από τα κόπρανα. Το μεγαλύτερο ποσοστό (~10% της χορηγούμενης ποσότητας) αποβάλλεται τις δύο πρώτες ημέρες. Την πρώτη εβδομάδα αποβάλλεται το 18% περίπου της χορηγούμενης δόσης. Μετά την πρώτη εβδομάδα η αποβαλλόμενη ποσότητα είναι μικρότερη από το 1/10 της ολικής ποσότητας που αποβάλλεται (δηλ. αμελητέα)

Αντενδείξεις στη χορήγηση του ραδιοφαρμάκου αποτελούν:

 • Η εγκυμοσύνη και ο θηλασμός από πλευρά ακτινοπροστασίας

 • Η ύπαρξη σοβαρής μυελοκαταστολής και η νεφρική ανεπάρκεια, γενικότερα.

Λόγω της δράσης του Sr-89 στο μυελό των οστών εμφανίζονται αιματολογικές αλλαγές που κορυφώνονται 5-6 εβδομάδες μετά από τη χορήγηση. Απαιτείται παρακολούθηση της αιματολογικής εικόνας του ασθενή με τακτική λήψη δειγμάτων αίματος. Για το λόγω αυτό επαναληπτική χορήγηση δεν θα πρέπει να γίνεται σε διάστημα μικρότερο των 3 μηνών.

Συμπερασματικά, επειδή το Sr-89 εκπέμπει πρακτικά μόνο β ακτινοβολία η δε χορηγούμενη ποσότητα ραδιενέργειας είναι μικρή δεν απαιτείται παραμονή του ασθενή σε ειδικό θάλαμο. Ο ασθενής μπορεί να αναχωρήσει μετά τη χορήγηση του ραδιοϊσοτόπου.

Πρέπει όμως να λαμβάνεται πρόνοια για την αποφυγή ραδιομολύνσεων από τη διασπορά του ραδιοφαρμάκου που υπάρχει κυρίως στα ούρα και σε μικρότερη ποσότητα στα κόπρανα και το αίμα του ασθενούς ιδίως κατά τις πρώτες μετά τη χορήγηση.

Για την αποφυγή τυχόν ραδιομολύνσεων θα πρέπει να δίνονται έγγραφες οδηγίες στον ασθενή.

 

Β. Re-186 HEDP

 Το Re-186 διασπάται κατά 92,2% με εκπομπή β ακτινοβολίας στο σταθερό Οs-186 και κατά 7,8% με υφαρπαγή ηλεκτρονίου σε W-186. H διάσπασή του συνοδεύεται με εκπομπή γ ακτινοβολίας (9%) ενέργειας 137 ΚeV η οποία επιτρέπει την απεικόνιση των οστών του ασθενή για τη ποιοτική αλλά και ποσοτική εκτίμηση της χορηγηθείσας δόσης.

 Το Re-186 έχει φυσικό χρόνο υποδιπλασιασμού 89.3h (3.7d), σταθερά έκθεσης Γ = 4.7x10-3 μSv m2 / MBq h, ALI = 2x 107 Bq.

 Η θεραπευτική δράση του Re –186 οφείλεται στα β σωμάτια. H μέγιστη ενέργεια των β σωματιδίων είναι 1.08ΜeV (77%) και 0.93ΜeV (23%) ενώ η εμβέλεια τους είναι 5mm στα μαλακά μόρια των ιστών.

 Το Re-186 χορηγείται ενδοφλεβίως σε ποσότητα 1295MBq (35mCi) με κρουνό τριών διόδων.

 Στη χημική μορφή HEDP χρησιμοποιείται σε ασθενείς με οστικές μεταστάσεις κυρίως από καρκίνο του προστάτου, για ανακούφιση του πόνου.

 Συμπεριφέρεται in vivo όπως και το Τc-99m HEDP. H κατανομή του Re-186 στο σκελετό αντικατοπτρίζει το μεταβολισμό των οστών. Η κατανομή είναι παρόμοια με άλλων διφωσφονικών σύμπλοκων που συγκεντρώνονται περισσότερο στο σπογγώδη παρά στο συμπαγές οστό.

 Μετά από την ενδοφλέβια χορήγησή του, το Re-186 ΗΕDP, απεκκρίνεται γρήγορα από τον οργανισμό μέσω της αιματικής οδού.

 Η απέκκριση γίνεται κυρίως μέσω των νεφρών (~70% της χορηγημένης ποσότητας). Το 30% της χορηγούμενης ποσότητας απεκκρίνεται τις πρώτες 6h. Το 50% τις 24 πρώτες ώρες και το 70% μέσα σε 72 ώρες (3x24 ώρες) μετά τη χορήγηση. Αξιοσημείωτο είναι ότι το 14% της χορηγούμενης ενεργότητας παραμένει στο σκελετό 96 ώρες μετά τη χορήγηση (5mCi).

 Η ποσότητα του ραδιοφαρμάκου στο αίμα, 6 ώρες μετά τη χορήγηση είναι 5% της χορηγηθείσης δόσης.

 4 με 5 εβδομάδες μετά από τη χορήγηση, εμφανίζεται ήπια παροδική μυελοκαταστολή γεγονός που προκαλείται από τη μείωση των αιμοπεταλίων και των λευκοκυττάρων. Η επαναφορά στα επίπεδα προ της θεραπείας πραγματοποιείται μετά την 8η εβδομάδα.

Επαναληπτική χορήγηση μπορεί να γίνει σε επανεμφάνιση του πόνου σε διάστημα όχι μικρότερο των 6 εβδομάδων.

 Αντενδείξεις στη χορήγηση του ραδιοφαρμάκου αποτελούν:

 • Η εγκυμοσύνη και ο θηλασμός από πλευράς ακτινοπροστασίας.

 • Η μυελοκαταστολή και η νεφρική ανεπάρκεια γενικότερα.

Λαμβάνοντας υπόψη τις φυσικές ιδιότητες του Re-186 καθώς και το γεγονός ότι ο ασθενής αποβάλλει το μεγαλύτερο ποσό της χορηγούμενης ενεργότητας (42%) τις πρώτες 6 ώρες μέσω των ούρων, κρίνεται αναγκαία η ολιγόωρη συνήθως παραμονή του στο χώρο αναμονής των ασθενών του τμήματος της πυρηνικής ιατρικής, ώστε να περιοριστεί η πιθανότητα υψηλής ραδιομόλυνσης σε μη ελεγχόμενο χώρο.

 Για τη μείωση της δόσης στη κύστη του ασθενή, συνιστάται καλή ενυδάτωση με λήψη ύδατος πριν και μετά τη χορήγηση του ραδιοφαρμάκου.

 Η εκπεμπόμενη από τον ασθενή γ ακτινοβολία (Εγ = 137keV) είναι πολύ μικρή. Για το λόγο αυτό δεν απαιτούνται ιδιαίτερα μέτρα ακτινοπροστασίας (για τη γ ακτινοβολία) ούτε και επιπλέον θωράκιση του χώρου.

 Ο ρυθμός δόσης

 • Μετά από χορήγηση 1295 MBq στο ένα μέτρο (1m) από τον ασθενή είναι 3.04 μSv/h (=0.5 x 1295MBq x 4.8 x10-3 μSv/ MBq h)
 • Μετά από χρόνο έξι ωρών ο ρυθμός δόσης στο ένα μέτρο (1m) από τον ασθενή θα είναι 2.1 μSv/h (=0.5 x 872MBq x 4.8 x10-3 μSv/ MBq h)

 Η συνολική δόση που εκπέμπεται σε απόσταση 1m, από 6h έως την πλήρη απόσβεση του ισοτόπου (αγνοώντας κάθε επιπλέον απέκκριση) θα είναι 270 μSv (=2.1μSv/h x 89,3h x 1.44)

 Αντίθετα, η πιθανότητα ραδιομόλυνσης κατά τη διάρκεια της χορήγησης και κατά τη παραμονή του ασθενή στο χώρο αναμονής και ιδιαίτερα κατά τη χρήση της τουαλέτας, είναι υπαρκτή. Πιθανότητα ραδιομόλυνσης μικρότερης έκτασης υπάρχει επίσης για μερικές ημέρες και μετά την επιστροφή του ασθενή στο σπίτι του. Για το λόγο αυτό θα πρέπει να δίνονται έγγραφες οδηγίες προς ασθενείς.

 

Αναγνώσεις 1997 φορές Τελευταία Τροποποίηση: Δευτέρα, 05 Οκτωβρίου 2015 16:41